Reisemedisinsk forskning ved Reiseklinikken

Gunnar Hasles påbegynte doktorgradsarbeid

Gunnar Hasle holder på med et zoologisk/medisinsk doktorgradarbeide med tittelen "Fuglers rolle i spredning av flått og flåttbårne sykdommer". Prosjektet foregår i samarbeid med fire fuglestasjoner: Akerøya, Jomfruland, Lista og Store Færder, Universitetet i Oslo (Biologisk institutt og Institutt for allmenn- og sammfunnsmedisin), Folkehelsinstituttet og Veterinærinstituttet. Prosjektet har også en Sørafrikansk del, i samarbeid med MEDUNSA og den ornitologiske foreningen i Pretoria.

De foreløpige resultatene er blitt presentert på Third African Acarology Symposium, Cairo 11.-15. januar 2004. Så langt har vi fanget over 3000 trekkfugler, og plukket flått av dem. Disse flåttene skal senere undersøkes med DNA-teknologi.

Grønnfink med ca. 350 flått.
Foto: Ola Nordsteien, Jomfruland fuglestasjon

Transport av flåttbårne sykdommer med trekkfugler er nå blitt et brennaktuelt tema, da vi de siste fem årene har hatt åtte tilfeller av skogflåttencefalitt, Tick Borne Encephalitis (TBE) i Norge. Fem av tilfellene har tilknytning til Tromøya utenfor Arendal, og det kan tyde på at det er et smittereservoir der, i flått og smågnagere. Uansett må sykdommen være bragt dit med fugler. Den vesteuropeiske formen av sykdommen har en dødelighet på ca 1 %, men noen av dem som overlever kan få senfølger. Det er et spørsmål om fastboende og hyttefolk på Tromøya burde vaksineres mot TBE, men foreløpig er det så få tilfeller at man har valgt å kun gå ut med anbefalinger om å beskytte seg mot flåttbitt ved å bruke insektrepellenter, som Myggmelk® eller Autan®, dekkende klær, gjerne sprayet med permetrin, når man går ute i vegetasjonen, og å undersøke kroppen hver dag, for å plukke av eventuelle flått som har festet seg i løpet av dagen.

I internasjonal sammenheng er flåttbårne sykdommer svært viktig, både i human- og veterinærmedisin. I Norge er Borrelia mest kjent, og nå altså også TBE. I fattige land har sykdommer som Babesia, Ehrlichia, Cowdria enorm økonomisk betydnig på grunn av skade på husdyr, i tillegg til arbovirus og rickettsioser, som også rammer mennesker.

Afrikansk flåttyfus

Rickettsia eschar hos pasient med Afrikansk flåttyfus.
Foto: Gunnar Hasle

Reiseklinikken har bidratt med pasienter til Mogens Jensenius' doktorarbeid om Afrikansk flåttyfus, African Tick bite Fever (ATF). Jensenius viste i sitt arbeid at denne sykdommen ikke er noen sjeldenhet blant turister som foretar fotturer i bushen i det sørlige Afrika. Kortbukser er viktigste riskofaktorer.

Sykdommen gir allmennsymptomer, som feber, hodepine og muskelsmerter, og et typisk sår: Rickettsia eschar (se foto). Lymfeknutene som hører til området såret sitter på vil være hovne: om såret er på et ben vil lymfeknutene i lysken være hovne, om det sitter på an arm vil det være i armhulen man finner hovne lymfeknuter. Sykdommen ser ikke ut til å være dødelig, selv om den er i nær slekt med farlige sykdommer som tyfus, flekktufus og Rocky Mountains spotted fever. Den behandles med doxycyclin (Vibramycin ®, Doxylin ®) 200 mg per dag i 7-10 dager. Mange norske leger er ikke familiære med sykdommen, og greier ikke å stilled denne diagnosen.

Når det gjelder forebyggelse av denne sykdommen, finnes det ingen vaksine, så det handler om å beskytte seg mot flåttbitt (se ovenfor). De flåttene som overfører ATF, Amblyomma løper fort, og jakter på bakken, de sitter ikke på et strå og venter, som våre norske Ixodes-flått gjør. Jegere, som ofte står stille og venter er derfor spesielt utsatt.

Hepatitt A

Vi har siden Reiseklinikken ble startet i 1999, undersøkt innvandrere med tanke på om de har antistoffer mot hepatitt A. Dette er for å unngå at de skal måtte betale i dyre dommer for en vaksine de ikke trenger. Vi har gjort opp dette materialet, og det ble presentert på Africa European Conference on Travel Medicine i Cape Town 8-11. februar 2003.

Dosering av Lariam®

Beskyttende nivå av mefloquine er ca 1 tablett.

Meflokin (Lariam®) har dårlig rykte på grunn av bivirkninger. Angst, depresjon og mareritt er mest alvorlig, og forekommer kanskje hos fem prosent av dem som bruker medisinen. Bivirkningene er omtrent dobbelt så vanlige hos kvinner som hos menn. Dette kan forklares ut fra at kvinner får en dobbelt så høy konsentrasjon av meflokin i blodet som men med samme kroppsvekt har. Jeg tror at dosen en tablett (250mg) per uke er unødig høy, i hvert fall på småvokste kvinner. Utfra stoffets halveringstid på 14-28 dager har jeg gjort en matematisk modellering ved hjelp an Microsoft excel som tyder på at om man tar full dose i to uker, og deretter en halv tablett per uke vil langt de fleste ha serumkonsentrasjoner over beskyttende nivå. I alle fall vil det være bedre enn å slutte helt med malariamedisin, som for mange vil være alternativet. Modelleringen viser også at om man ta full dose av Lariam vil man ha beskyttende mengde i blodet i minst to uker etter at man har sluttet med medisinen, og jeg anbefaler derfor å slutte to uker etter at man er ute av malariaområdet, for å være beskyttet i fire uker.

Modellen har vært presentert som poster ved 7th Conference of the International Society of Travel Medicine. 2001, Innsbruck, Østerrike og som muntlig presentasjon ved Skandinavisk forum for reisemedisin, København mai 2002.

Jeg har forsøkt å få dette publisert i Journal of Travel Medicine, men det er avslått fordi det ikke er basert på et klinisk forsøk, så jeg planlegger å gå videre med dette.

I praksis bruker jeg disse resultatene, når for eksempel noen ringer eller mailer meg fra langtidsopphold Afrika, og sier at de har bivirkninger som kan skyldes Lariam, og overveier å slutte. Da er det mye bedre å fortsette med halv dose, enn å slutte helt med malariamedisin. Sannsynligvis tyder bivirkningene på en unødig høy dose, og da vil en halv dose per uke ganske sikkert være godt nok. Vi har ingen gode alternativer til lariam ved langtidsopphold i Afrika.

Echoralstudien (Echoral het før Dukoral)

I regi av SBL (Staten bakteriologiska laboratorium, som lager Echoral) samlet vi pasienter til en brukerundersøkelse, for å kartlegge hvorvidt folk er fornøyde med Echoral. Resultatene ble presentert på 10th Conference of the International Society of Travel Medicine (CISTM10). Vancouver May 20-24,2007, av Gunnar Hasle.